TUGAS:INDIVIDU
MATA KULIAH:KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
MAKALAH TENTANG
ASKEP LUKA BAKAR
Disusun oleh:
ERNAWATI
10 3145 105 046
JURUSAN S 1 KEPERAWATAN
SETIKes MEGA RESKI MAKASSAR
2011/2012
I.
KONSEP DAN ASUHAN
KEPERAWATAN
A.
Definisi
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan
oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi.
B.
Patofisiologi
v Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya
terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan
kondisi penyakit sebelumnya.
v Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial)
yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat
terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase
penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial)
adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya
vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21
hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh
yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan
sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa
nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia,
otot, tendon dan tulang).
v Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam
sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular
karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau
hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan
interstisial. Eritrosit dan leukosit
tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui
evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
v Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh
mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana
dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea
merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan
kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan
terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan
oliguri.
v Repon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan
menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
v Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang
merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin;
dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena
meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian
terjadi penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status
hipermetabolisme dan injury jaringan.
v Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia,
yang kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
v Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena
terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.
v Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler
dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik dalam kapiler.
Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan
interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar
dari dalam sel. Dengan demikian
mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.
Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar
terhadap injury pada anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury
thermal.
Dalam 24 jam pertama
Luka Bakar
Meningkatnya permeabilitas kapiler
Hilangnya plasma, protein, cairan dan
elektrolit dari volume sirkulasi
ke dalam rongga interstisial :
hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia
Hipovolemi
Syok
Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam
Edema jaringan yang terkena luka bakar
Compartment intravaskular
Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia
Menentukan luka bakar menurut Lund dan Browder
:
Tingkat Usia
Area luka bakar
|
0-1 Tahun
|
1-4 Tahun
|
5-9 Tahun
|
10-14 Tahun
|
15 Tahun
|
Dewasa
|
2 %
|
3 %
|
Total
|
Kepala
|
19
|
17
|
13
|
11
|
9
|
7
|
|
|
|
Leher
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
|
|
|
Dada
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
|
|
|
Punggung
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
|
|
|
Lengan kanan atas
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
|
|
|
Lengan kiri atas
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
|
|
|
Lengan kanan bawah
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
|
|
|
Lengan kiri bawah
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
|
|
|
Tangan kanan
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|
|
|
Tangan kiri
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|
|
|
Genetalia
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
|
|
|
Bokong kanan
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|
|
|
Bokong kiri
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
2,5
|
|
|
|
Paha kanan
|
5,5
|
6,5
|
8
|
8,5
|
9
|
9,5
|
|
|
|
Paha kiri
|
5,5
|
6,5
|
8
|
8,5
|
9
|
9,5
|
|
|
|
Tungkai kanan
|
5
|
5
|
5,5
|
6
|
6,5
|
7
|
|
|
|
Tungkai kiri
|
5
|
5
|
5,5
|
6
|
6,5
|
7
|
|
|
|
Kaki kanan
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
|
|
|
Kaki kiri
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
3,5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Total
|
|
|
|
C.
Komplikasi
v Syok hipovolemik
v Kekurangan cairan dan elektrolit
v Hypermetabolisme
v Infeksi
v Gagal ginjal akut
v Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric,
pneumonia bakteri, edema.
v Paru dan emboli
v Sepsis pada luka
v Ilius paralitik
Berat ringannya luka bakar dari American Burn
Association dalam Whaley and Wong, (1999) adalah sebagai berikut :
1.
Luka bakar minor adalah luka
bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh.
2.
Luka bakar moderate adalah luka
bakar 10-20 % luas permukaan tubuh.
3.
Luka bakar mayor adalah luka
bakar lebih dari 20 % luas permukaan tubuh.
D.
Etiologi
v Thermal; air panas, api, panas permukaan
v Kimia; asam, alkali dan lainnya
v Radiasi; terapi dan sinar ultraviolet
v Elektrik
E.
Manifestasi Klinis
v Riwayat terpaparnya
v Lihat derajat luka bakar
v Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,
menurunnya pengeluaran urine atau anuri.
v Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.
F.
Penatalaksanaan
Terapeutik
v Mempertahankan jalan nafas
v Pemberian oksigen 100% untuk intoksikasi karbon monoksida.
v Monitor analisa gas darah
v Escharotomy
v Terapi cairan; formula Parkland sering digunakan; pada anak 4 ml
ringer laktat/kg berat badan/luas permukaan luka bakar, dalam 24 jam pertama
setelah luka bakar. Setengah jumlah
cairan yang dihitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah terjadinya
cedera. Setengah sisanya diberikan
merata selama 16 jam berikutnya. Pantau
pengeluaran urin harus mencapai (1 ml/kg berat badan/jam). Kemudian 24 jam kedua terapi cairan ringer
laktat dengan dekstrosa 5%. Terapi
albumin dapat diberikan bila indikasi.
v Monitor kelebihan cairan
v Lakukan kateterisasi untuk memantau urine autput (pengeluaran urine)
v Monitor serum elektrolit sesuai program.
v Antibiotik untuk mencegah infeksi
v Terapi analgetik
v Perawatan luka harus steril
v Hidroterapi
v Terapi fisik
v Skin graff bila indikasi
v Monitor gravitasi urine atau berat jenis urine.
v Penderita dengan luas luka bakar lebih dari 15 % tidak boleh
diberikan cairan per oral pada awalnya karena dapat terjadi ilius.
G.
Penatalaksanaan
Perawatan
Pengkajian
v Pengkajian awal adalah menentukan kegawatan luka bakar.
v Bila ringan atau sedang fokus pada penatalaksanaan nyeri dan
perawatan luka.
v Bila luka bakar berat, pengkajian meliputi; kepatenan jalan nafas,
kaji vaskular, urine output (pengeluaran urine), tanda-tanda vital,
gejala syok, intensitas nyeri, kaji luka, pantau analisa gas darah, pulse
oximetry, dan kaji bising usus.
v Kaji perilaku klien dan perubahan kesadaran.
Diagnosa Keperawatan
1.
Tidak efektif bersihkan jalan
nafas dan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru, injury
pulmonal sekunder dari smoke Inhalation, karbon monoksida atau hipoksia.
2.
Perubahan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan luka bakar.
3.
Resiko kurangnya volume cairan
berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskular ke dalam rongga
interstisial dan hilangnya cairan secara evaporasi.
4.
Nyeri berhubungan dengan
rusaknya ujung-ujung syaraf, trauma dan edema karena injury luka bakar, dan
prosedur.
5.
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan luka bakar, injury thermal.
6.
Risiko infeksi berhubungan
dengan hilangnya lapisan pelindung kulit sekunder dari luka bakar, atau luka
yang terkontaminasi.
7.
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolisme dan peningkatan kebutuhan
kalori dan protein.
8.
Risiko gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan luka bakar, nyeri, gangguan pergerakan sendi, dan adanya
pembentukan skar.
9.
Risiko tidak efektif
termuregulator berhubungan dengan hilangnya panas dan perubahan mekanisme kulit
untuk mempertahankan suhu tubuh.
10.
Gangguan citra tubuh, perubahan
proses keluarga, tidak efektif coping keluarga, dan kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan luka bakar.
Perencanaan
1.
Kepatenan jalan nafas dapat
dipertahankan yang ditandai dengan saturasi oksigen dalam batas normal, jalan
nafas dan bunyi nafas bersih.
2.
Anak akan menunjukkan pengeluaran
urine lebih kurang atau sama dengan 1 ml/kg berat badan/jam untuk 24 jam
pertama setelah injury dan tetap terpantau.
3.
Anak akan memperlihatkan
keseimbangan cairan dan elektrolit.
4.
Anak merasakan nyeri berkungan
yang ditandai dengan anak dapat beristirahat dan beraktivitas sesuai kebutuhan.
5.
Luka bakar akan sembuh tanpa
infeksi.
6.
Luka bakar akan mengalami
penyembuhan tanpa infeksi, tidak ada sepsis, dan tidak ada infeksi pulmonal.
7.
Status metabolisme seimbang
yang ditandai dengan berat badan stabil, serum elektrolit normal, penyembuhan
luka yang cepat, intake makanan dapat dipertahankan 90% sesuai kebutuhan.
8.
Anak akan mencapai fungsi
aktivitas yang optimum.
9.
Fungsi termuregulator dapat
dipertahankan yang ditandai dengan suhu tubuh dalam batas normal.
10.
Klien dan keluarganya
mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak, pengobatan, prosedur dan
partisipasi dalam perawatan anak.
Implementasi
1.
Mempertahankan kepatenan jalan
nafas dan pertukaran gas;
v Kaji status pernafasan setiap jam untuk 72 jam pertama.
v Monitor analisa gas darah.
v Monitor pulse oximetry
v Pemberian oksigen sesuai program
v Latihan nafas dalam dan batuk efektif setiap 1-2 jam sekali bila
tidak tidur.
v Tinggikan posisi kepala 15-30 derajat.
v Pengisapan (suction) lendir bila perlu.
2.
Mempertahankan perfusi jaringan
yang adekuat;
v Berikan cairan intravena dan oral sesuai dengan kebutuhan dan pantau
secara ketat.
v Monitor urine output (pengeluaran urine) dan catat bila
kurang dari 1 ml/kg berat badan jam dan lapor ke penanggung jawab.
v Kaji tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit; hypokalemia dan
hyperkalemia, hyponatremia dan hypernatremia, hypochloremia,
hypercalcemia dan hypocalcemia.
v Monitor status neurology
v Monitor nadi perifer dan nadi bagian distal serta catat adanya
perubahan dan lakukan kolaborasi.
3.
Mempertahankan volume cairan
dalam batas normal;
v Monitor tanda-tanda vital sampai stabil
v Monitor pemasukan dan pengeluaran.
v Timbang berat badan setiap hari.
v Monitor elektrolit, Hgb, dan Hct.
v Pemberian terapi intravena dan oral.
v Pemberian kalium bila kalium rendah.
4.
Mengurangi rasa nyeri;
v Kaji tingkat nyeri dengan skala 1-10
v Catat HR, tekanan darah dan pernafasan
v Pemberian obat nyeri 20-30 menit sebelum prosedur perawatan luka
v Hati-hati dalam perawatan kulit.
v Gunakan kontak taktil
v Gunakan terapi distraksi
v Kurangi hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri.
v Lakukan pergerakan aktif dan pasif
v Pengaturan posisi yang tepat.
5.
Meningkatkan penyembuhan luka
dan integritas kulit;
v Kaji luka pada fase akut: perubahan warna, kulit, membran mukosa dan
kuku.
v Rubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan klien terutama
bagian tulang-tulang yang resiko menimbulkan decubitus.
v Cegah adanya gesekan pada kulit.
v Support dengan bantal pada bagian tertentu yang dibutuhkan.
v Lakukan perawatan luka dengan steril; menggunakan sarung tangan,
baju khusus, gunakan larutan normal saline yang steril untuk membersihkan luka.
v Jaga agar kulit tetap kering.
6.
Mencegah infeksi :
v Kaji luka selama mengganti balutan.
v Gunakan teknis steril saat melakukan perawatan luka.
v Kaji adanya sepsis; perubahan status neurology, hypothermia, demam
oliguria.
v Angkat eschar secara hati-hati.
v Mencuci tangan dengan teknik aseptic setiap akan menyentuh
v Bersihkan luka dengan larutan steril (normal saline)
v Gunakan standar pencegahan universal; baju khusus, mencuci tangan,
menggunakan masker (semua personel yang mendekati anak).
v Pantau tanda-tanda vital; suhu, nadi.
v Observasi luka; purulent dan drainage.
v Pemberian antibiotik sesuai program.
7.
Meningkatkan status nutrisi
yang optimum.
v Berikan nutrisi; kue-kue atau makanan kecil yang tinggi, kalori dan
protein.
v Hindari nyeri saat prosedur karena nyeri dapat menurunkan nafsu
makan.
v Berikan vitamin dan mineral
v Berikan makanan tambahan yang dapat menambah nafsu makan.
v Antisipasi total nutrisi parenteral.
8.
Meningkatkan fungsi aktivitas.
v Jelaskan pentingnya latihan dan lakukan latihan pergerakan aktif dan
pasif.
v Observasi kontriksi eschar khususnya persendian; kontraktor.
v Ajarkan cara meningkatkan penggunaan fungsi pergerakan.
v Pemberian analgetik sebelum melakukan aktivitas, bila perlu.
v Tingkatkan aktivitas diri
v Libatkan keluarga untuk melakukan pergerakan persendian, fleksi,
ekstensi, rotasi, abduksi-abduksi.
9.
Meningkatkan fungsi
termuregulator
v Monitor tanda vital; suhu
v Kaji kulit, dingin, perubahan warna dan pengisian kembali kapiler (capillary
refill).
v Observasi demam dan menggigil.
v Hindari stress yang dingin.
10.
Meningkatkan konsep diri,
koping yang positif dan pemahaman kondisi dan pengobatan.
v Ajarkan untuk mengekspresikan perasaan.
v Jelaskan tentang kondisi luka bakar, perawatan dan pengobatannya dan
jelaskan apa yang dapat dilakukan oleh keluarga.
v Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan termasuk alasannya.
v Kaji support sistem keluarga.
v Demonstrasikan cara merawat luka dengan teknik aseptic.
v Tenangkan klien dan keluarganya dengan komunikasi yang terapeutik.
v Antisipasi perilaku regresi.
Rencana Pemulangan
v Jelaskan resiko terjadinya luka bakar, dan pencegahannya.
v Instruksikan untuk meningkatkan status nutrisi dengan mengkonsumsi
makanan tinggi protein dan kalori, pemberian mineral dan vitamin.
v Informasikan gejala-gejala komplikasi.
v Tekankan pentingnya terapi fisik dan latihan yang teratur.
v Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan.
v Jelaskan hal penting dengan terjadinya perubahan kondisi; komplikasi
dan segera lapor ke dokter atau perawat.
v Jelaskan mungkin perlu dilakukan bedah plastik dan konsul ke ahli
bedah plastik.
Referensi :
Brunner & Suddarth, (1996) Text Book of
Medical-Surgical Nursing, Kuncara, et.al. (2001) (Alih Bahasa), EGC,
Jakarta.
Suriadi & Yuliani, (2001) Asuhan Keperawatan pada
Anak, CV. Sagung Seto, Jakarta.