LAPORAN KASUS
A.
IDENTITAS
KLIEN
N a m a : Tn. R
U m u r : 62 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
A g a m a : Islam
Pekerjaan : ikut anak
Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
A l a m a t : Jl. Bunga Wijaya Lingkungan VI
Penanggung jawab : Tn.
S (anak kandung Tn. R)
Sumber data : klien dan keluarga
Tanggal
pengkajian : 13 Agustus 2011
Tagl masuk : 13 Agustus 2011
No reg
Suku
Suku perkawinan
Identitas
penanggung
B.
KELUHAN
UTAMA KLIEN : sesak nafas
C.
RIWAYAT
PENYAKIT saat ini
Saat
sekarang klien mengatakan bahwa sering merasa sesak nafas dan kadang-kadang
nyeri dada sewaktu melakukan pekerjaan yang agak berat seperti mengangkat 1
ember air, menaiki tangga. Untuk mengurangi sesak nafas yang timbul klien
mengatasinya dengan beristirahat
Kira-kira
1 bulan terakhir klien tidak kontrol ke rumah sakit sebab tidak menunjukkan
gejala yang berarti bagi klien, sehingga klien malas dan merasa bosan terus
berobat dan minum obat yang sama setiap saat.
D.
RIWAYAT
KESEHATAN MASA LALU
Klien sudah
mengalami sesak nafas dan nyeri dada sejak 5 tahun yang lalu dan sudah pernah
dirawat di rumah sakit dengan diagnosa CHF. Terakhir klien dirawat tahun 2010
di Rumah Sakit Haji dengan diagnosa CHF dengan gejala yang paling utama yaitu
sesak nafas yang diiringi dengan nyeri dada.
Kebanyakan
obat yang dikonsumsi klien berupa obat anti hipertensi seperti catapres,
adalat, reseRpin dsb. Ditambah beberapa obat-obat lainnya seperti diazepam.
Saat
kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis, kecuali demam,
flu dan batuk-batuk ringan. Klien pernah dirawat dengan penyakit CHF sebanyak 2
kali di rumah sakit HAJI tepatnya di ruang IPI jantung dan selama menderita
penyakit tersebut Tn. R rajin kontrol ke rumah sakit HAM setiap bulannya.
Riwayat penyakit hipertensi sudah dialami klien sejak berumur 45 tahun, tetapi
masih dapat dikendalikan sampai berumur 57 tahun, yang pada akhirnya klien
mengalami CHF. Klien tidak pernah dioperasi dan tidak mengalami alergi terhadap
berbagai makanan dan minuman serta suasana tertentu.
E.
RIWAYAT
KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan
bahwa didalam keluarga ada anak-anaknya yang menderita penyakit hipertensi
yaitu anak pertama dan anak ketiga. Ada anggota keluarga yang sudah meninggal
yaitu istri klien (Alm. Ny. L) pada usia 56 tahun, tanpa dikenali jenis
penyakitnya (diduga klien faktor ketuaan).
Genogram
:
Tn.R Ny. L
Tn.S
Keterangan
:
= laki-laki
= perempuan
= klien Tn. R
= tinggal serumah
= sudah meninggal
F.
RIWAYAT
PSIKOSOSIOSPIRITUAL
Pola koping : klien dapat menerima keadaan
penyakitnya/adaptif sebagai suatu yang wajar terjadi di hari tua
Harapan klien
ttg penyakitnya : klien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi
dan kalaupun kambuh, jangan sampai di rawat di RS
Faktor stressor : merasa bosan diam terus di rumah, tapi bila
kerja akan kambuh penyakitnya
Konsep diri : klien tidak merasa rendah diri karena keadaan
penyakitnya karena dianggapnya wajar terjadi di hari tua
Pengetahuan
klien : klien mengatakan bahwa penyakitnya terjadi
akibat tekanan darah tinggi yang kronis
Hubungan dgn
anggota keluarga : baik, anak-anak klien sering berkunjung ke
rumah klien terutama bila hari raya
Hubungan dgn
masyarakat : klien ikut dalam organisasi STM di
lingkungannya dan bergabung dengan sebayanya di kedai kopi
Aktifitas sosial : klien mau mengikuti kegiatan di masyarakat
sebatas kemampuannya
Kegiatan
keagamaan : klien rajin sholat dan tidak ketinggalan dalam
berpuasa
G.
KEBUTUHAN
DASAR
Pola makan :
keluarga
dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi-sayur-lauk dan kadangkala
buah-buahan. Selama ini selera makan klien tidak terganggu, apalagi klien
mengikuti ibadah puasa. Makanan pantangan sesuai dengan kaidah agamanya. Klien
tidak mau memilih-milih makanan, kecuali makanan pantangan. selera makan
menurun selama masa puasa
Pola minum :
selama
bulan puasa klien hanya minum saat sahur dan saat buka puasa. Diperkirakan
dalam 24 jam klien minum kira-kira 5-6 gelas sehari (1500-2000 cc) dengan
minuman kesukaan kopi pahit setiap pagi bila tidak puasa.
Pola eliminasi
Eliminasi BAK :
klien
buang air kecil dengan frekwensi 4-5 x sehari (1000-1500 cc), tidak ada
kelainan saat klien miksi dan tidak ada keluhan berarti dengan warna urine
kadang jernih dan kadang kekuning-kuningan
Eliminasi
BAB :
klien
BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak dan tidak ada keluhan saat BAB. Warna
feses kuning dan tidak ada dijumpai kelainan
Pola
tidur :
klien
mengatakan bahwa selama bulan puasa tidur malam agak terganggu karena banyak
petasan dan harus sahur pada subuh, tidur malam dari jam 23.00 – 02.30, pada
siang hari klien juga mengalami susah tidur karena suhu ruangan yang cukup
panas, biasanya klien tidur siang dari jam 14.00-15.00 wita (total tidur 04.30
jam).
Aktifitas
sehari-hari :
Klien
mengatakan bahwa ia tidak bekerja dan hanya melakukan aktifitas sehari-hari di
rumah dengan membersihkan sekitar rumah dan melakukan kegiatan yang
ringan-ringan saja dan kebanyakan santai dengan teman sebaya di kedai kopi
dekat jalan raya.
H.
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan umum : tampak
lemah, lesu, tampak tidak bergairah dan vital sign, meliputi : Tekanan darah
140/100 mmHg, Heart Rate 104 x/mnt, Respiratory Rate 26 x/mnt dan Temperatur 37
oC, Klien tampak meringis
Kulit : kulit sudah mulai keriput, kering, tapi tidak ditemukan lesi,
sianosis TIDAK ADA, edema (-)
Kepala : simetris
tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit kepala bersih,
rambut beruban dan bentuk lurus
Mata : ikterus (-), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya (+),
tanda-tanda anemis tidak dijumpai, daerah sekitar mata kehitaman
Telinga : bentuk
simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak ada nyeri,
serumen sedikit tidak mengganggu pendengaran dan tidak ditemukan cairan
Hidung : bentuk
simetris, fungsi penciuman baik, polip (-), tidak ditemukan darah/cairan keluar
dari hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan
Mulut &
tenggorokan : bibir
agak kering (pengaruh puasa), sianosis (-), lidah hiperemis, dapat dijulurkan
maksimal keluar dan bergerak bebas, refleks menelan baik dan tonsil tidak
infeksi
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis 2
cmH2O dan leher dapat digerakkan bebas
Dada : bentuk dan gerakan dada simetris, klavikula menonjoldan sternum
terlihat rata serta tidak ada retraksi/distraksi area interkostal. Klien tampak
memegang dadanya bila klien beraktivitas
Sistem
pernafasan :
TAMPAK Sesak
nafas timbul saat melakukan aktifitas ringan-sedang seperti mengangkat 1 ember
air atau naik tangga. Pernafasan teratur dengan frekwensi 26 x/mnt, suara
pernafasan bronchovesikuler dengan sedikit adanya ronchi pada lapangan paru
bagian bawah dan percabangan bronchus pada pemeriksaan auskultasi.
Sistem
kardiovaskuler :
Saat
pemeriksaan TD 140/100 mmHg, frekwensi jantung 104 x/mnt tidak teratur terutama
bila beraktifitas (nadi apikal), cardiomegali ringan saat pemeriksaan, bunyi
jantung meliputi : M1 > M2, A2 > A1,
P2 > P1, A2 > P2, gallop
ritme tidak ditemukan, kapilary refill melambat lebih dari 2 detik, dan
terkadang jantung berdebar-debar terutama bila sedikit terkejut
Sistem
gastrointestinal :
Tidak
ditemukan kelainan, mual tidak ada, , nyeri epigastrium tidak ada,
kadang-kadang diare, tapi tidak begitu mengganggu klien, konstipasi jarang.
Sistem
genitourinaria :
Tidak
ada kelainan, nyeri saat miksi (-), urine lancar berwarna kuning, tidak
dijumpai partikel-partikel darah atau lainnya.
Sistem
muskuloskeletal :
Nyeri
sendi kadang-kadang dialami klien bila cuaca terlalu dingin, kekuatan otot 75%,
kekakuan otot dan sendi (-), tonus otot sedang, atropi otot (-), nyeri tekan
(-), edema (-), kelemahan (-)
Sistem
neurologi :
Kesadaran
kompos mentis, kehilangan memori (-), komunikasi lancar dan jelas, orientasi
terhadap orang, waktu dan tempat baik, emosi dapat dikendalikan, tenang, tremor
(-) dan parese/plegia (-)
Sistem
endokrin :
Riwayat
DM tidak ada dan riwayat makan berlebihan tidak ada, belum pernah dideteksi
adanya penyakit akibat gangguan metabolisme lainnya
KLASIFIKASI
DATA/DATA FOKUS
DS
; KLIEN MENGELUH
-
sesak
nafas
-
nyeri dada sewaktu melakukan pekerjaan yang agak berat seperti
mengangkat 1 ember air, menaiki tangga.
-
PERNAH
DRWAT DG PENYAKIT CHF
-
merasa bosan diam terus di rumah, tapi bila kerja akan kambuh penyakitnya
-
minuman kesukaan kopi pahit
-
SUSAH
TIDUR MALAM KRN MENDENGAR SUARA petasan dan harus sahur pada subuh,
-
tidur
malam dari jam 23.00 – 02.30,
-
siang
hari susah tidur karena suhu ruangan yang cukup panas,
-
tidur
siang dari jam 14.00-15.00 wita
-
total
tidur 04.30 jam
-
terkadang
jantung berdebar-debar terutama bila sedikit terkejut
-
Nyeri
sendi kadang-kadang dialami klien bila cuaca terlalu dingin
DT
OBJEKTIF :
-
tampak
lemah,
-
TAMPAK
lesu,
-
tampak
tidak bergairah
-
vital
sign, meliputi : Tekanan darah 140/100 mmHg, Heart Rate 104 x/mnt, Respiratory
Rate 26 x/mnt dan Temperatur 37 oC,
-
daerah
sekitar mata kehitaman
-
Klien
tampak memegang dadanya bila klien beraktivitas
-
TAMPAK
SESAK BILA MENGANGKAT AIR 1 EMBER
-
BUNYI NAPAS ronchi pada lapangan
paru bagian bawah dan percabangan bronchus
-
cardiomegali
ringan
-
kapilary
refill melambat lebih dari 2 detik,
ANALISA
DATA
No
|
Data
|
Kemungkinan penyebab
|
Masalah KEPERAWATAN
|
1
|
Data subjektif
:
-
KLIEN MENGATAKAN SESAK NAPAS
-
PERNAH DRWAT DG PENYAKIT CHF
-
Data objektif
:
-
vital sign, meliputi : TD 140/100 mmHg, NADI 104
x/mnt, P: 26 x/mnt dan S: 37 oC
-
TAMPAK SESAK BILA MENGANGKAT AIR 1 EMBER
-
BUNYI NAPAS ronchi pada
lapangan paru bagian bawah dan percabangan bronchus
-
cardiomegali ringan
-
kapilary refill melambat lebih dari 2 detik
|
HT
.....
CHF
....
EDEMA PARU
EKSPANSI DADA
MENURUN
SESAK
|
PERUBHAN POLA
NAPAS
|
2
|
Data subjektif
:
-
SUSAH TIDUR MALAM KRN MENDENGAR SUARA petasan dan
harus sahur pada subuh,
-
tidur malam dari jam 23.00 – 02.30,
-
siang hari susah tidur karena suhu ruangan yang
cukup panas,
-
tidur siang dari jam 14.00-15.00 wita
-
total tidur 04.30 jam
Data objektif
:
-
daerah sekitar mata kehitaman
-
tampak lemah,
-
TAMPAK lesu,
-
tampak tidak bergairah
-
|
PERUBAHAN
LINGKUNGAN
(BULAN
PUASA, SUHU PANAS)
SUARA
PETASAN, BANGUN SAHUR, KEPANASAN
MERANGSANG
RAS
KLIEN
TERJAGA/BANGUN
TIDUR REM
|
PERUBAHAN POLA
TIDUR ; KURANG DARI KEBUTUHAN
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
PERUBHAN
POLA NAPAS B/D PENURUNAN EKSPANSI DADA D/D
Data subjektif :
-
KLIEN
MENGATAKAN SESAK NAPAS
-
PERNAH
DRWAT DG PENYAKIT CHF
-
Data objektif :
-
vital
sign, meliputi : TD 140/100 mmHg, NADI 104 x/mnt, P: 26 x/mnt dan S: 37 oC
-
TAMPAK
SESAK BILA MENGANGKAT AIR 1 EMBER
-
BUNYI NAPAS ronchi pada lapangan
paru bagian bawah dan percabangan bronchus
-
cardiomegali
ringan
-
kapilary
refill melambat lebih dari 2 detik
2.
PERUBAHAN
POLA TIDUR; KURANG DARI KEBUTUHAN B/D PERUBHAN LINGK D/D
Data subjektif :
-
SUSAH
TIDUR MALAM KRN MENDENGAR SUARA petasan dan harus sahur pada subuh,
-
tidur
malam dari jam 23.00 – 02.30,
-
siang
hari susah tidur karena suhu ruangan yang cukup panas,
-
tidur
siang dari jam 14.00-15.00 wita
-
total
tidur 04.30 jam
Data objektif :
-
daerah sekitar mata kehitaman
-
tampak
lemah,
-
TAMPAK
lesu,
-
tampak
tidak bergairah
TUJUAN
PERUBAHAN
ADEKUAT/MASALAH PERUBAHAN POLA TDUR TERATASI DLM 2X24JAM PERWT DEGN KRITERIA
-
KELUHAN
SUSAH TIDR TIDK ADA
-
DAERH
SKTR MATA SESUAI WRNA WAJAH
-
TAMPAK
SEGAR/CERIA
-
KLIEN
DPT TIDUR ± 6JAM/HRI
INTERVENSI
1.
KAJI
POLA TIDUR KLIEN R/ UNTUK MENGETAHUI PYB MSL, BRT RINGANX MASLH DAN MENENTUKAN
INTRVENSI SLJUTX
2.
CIPTAKAN
LINGKUNGAN YANG KONDUSIF UNTUK TIDUR R/ KLIEN DPT TDUR NYENYAK TNPA G3,
3.
DLLL
IMPLEMENTASI
HARI
SENIN, 05 DES 2011
1.
PKL
10.00 MENGKJI POLA TIDUR KLIEN
HASIL : KLIEN
SUSAH TIDUR MALAM KRN SUARA PETSN DAN HRS BNGUN LBH AWAL UNTK SAHUR, TDUR MLAM
DR PKL 23.00 – 03.00, TIDUR SIANG DLLLL
2.
PKL
15.10 MENCIPTAKAN LINGKG Y KONDUSIF UTK TIDUR
HASIL:
KLIEN DAPAT TIDUR SIANG DIKAMARNYA DENGAN BANTUAN KIPAS ANGIN
DLLL
EVALUASI
S : KLIEN MENGATKAN MASIH SUSAH TIDUR PD MALAM HARI, SIANG SDH DPT TDUR 9TOTAL JAM TIDUR 5JAM
S : KLIEN MENGATKAN MASIH SUSAH TIDUR PD MALAM HARI, SIANG SDH DPT TDUR 9TOTAL JAM TIDUR 5JAM
O
: DAERA SKITAR MATA KEHITAMAN
TAMPAK LESU
A
: MASALH BLM TERATASI
P
; LANJUTX INTV :
1.
KAJI
2.
CIPTAX
....
3.
KOLABORASI....
4.
J. RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. R
Tgl
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
14/
12/
01
|
Intoleransi
thd aktifitas sedang-berat b/d ketidak-seimbangan antara suplay oksigenasi
dengan kebutuhan tubuh akibat pengguna-an energi yang berlebihan ditandai
dengan klien mengatakan sangat capek bila harus melakukan aktifitas
sehari-hari yang lebih berat spt mengangkat /memindahkan lemari, menimba air
dari sumur, dll., badan akan terasa lemah dan keringatan, Ekspresi wajah
klien terlihat lesu, tidak bergairah, lebih nyaman istirahat dlm posisi
semi/fowler, kapilary refill lambat lebih dari 2 detik, terlihat keringatan
dan agak gelisah
|
Setelah
dilaksanakan perawatan di rumah selama 3 x pertemuan, klien dapat
melaksanakan aktifitas sehari-hari dengan optimal dengan kriteria klien Tn. R
berpartisipasi pada aktifitas diinginkan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari,
klien mengenal aktifitas yang tidak boleh dilakukan
|
Kaji
toleransi klien terhadap aktifitas sehari-hari
Anjurkan
klien untuk tidak melakukan pekerjaan atau aktifitas berat yang tidak dapat
ditoleransi
Pertahankan
istirahat terpenuhi dalam 24 jam lebih banyak dari waktu beraktifitas
Anjurkan
keluarga memantau atau mendampingi klien saat melakukan aktifitas
sedang-berat
Anjurkan
keluarga memberikan pekerjaan ringan kepada klien
Anjurkan
keluarga untuk menjaga kebersihan lantai, tidak licin terutama kamar mandi
Diskusi
dengan klien dan keluarga tentang proses menua dan hubungannya dengan
penyakit klien saat ini
|
Kelemahan
fisik dapat ditoleransi ketika aktifitas yang dilakukan secara bertahap
Tindakan
penghematan energi dan mempertahankan beban kerja jantung tidak bertambah
Memenuhi
keseimbagan pemakaian oksigen dengan yang tersedia yang dapat dipompakan
jantung
Mengurangi
resiko terhadap kecelakaan dan mengatisipasi bila terjadi kekambuhan penyakit
klien
Meminimalkan
rasa bosan yang dialami klien selama masa tuanya
Mencegah
terjadi trauma/kejutan akibat lantai licin atau rumah yang berserakan
Menambah
pengetahuan klien dan keuarga serta mempersiapkan klien menghadapi masa
terminasi kehidupan
|
Mengkaji
toleransi klien terhadap aktifitas sehari-hari, dimana klien mengatakan bahwa
ia tidak dapat melakukan pekerjaan yang sedang-berat seperti mengangkat 1
ember air atau menimba air dari sumur, naik tangga, dll
Menganjurkan
klien untuk istirahat bila sesak dan
nyeri dada sudah mulai timbul serta mengenali keadaan penyakitnya akan kambuh
Menjelaskan
kepada keluarga bahwa perlu mendampingi klien selama melakukan atifitas dan
memberikan aktifitas ringan kepada klien untuk mengatasi kejenuhan di rumah
Kontrak
waktu dengan klien untuk penyuluhan tentang penyakit penyabab CHF yaitu
penyakit hipertensi tanggal 18 Desember 2001 jam 11.00 wib sekaligus
silahturahmi
|
Subjektif
:
Klien
mengatakan memahami bahwa ia tidak boleh melakukan pekerjaan yang berat karena
akan beresiko terhadap kekambuhan penyakitnya dan keluarga sudah
mengantisipasi dengan membiarkan klien tanpa aktifitas yang rutin
Objektif
:
Klien
terlihat sangat antusias saat dilkukan pemeriksaan fisik dan kooperatif saat
pengkajian dilakukan, ekspresi wajah klien masih terlihat lesu, kapilary
refill lebih dari 2 detik, palpitasi (+)
Analisis
:
Klien
mampu melakukan aktifitas ringan selama di rumah
Planning
:
Penyuluhan
tentang hipertensi
Ingatkan
keluarga tentang kebersihan lantai rumah
|
15/
12/
02
|
Resiko
curah jantung menurun (resiko berulangnya CHF) berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas jantung akibat hipertensi kronis dan proses degenerasi sistem
kardiovaskuler ditandai dengan klien mengatakan sering mengalami sesak nafas
diiringi nyeri dada bila melakukan aktifitas ringan-sedang seperti mengangkat
1 ember air dan naik tangga, jantung terasa berdebar-debar, TD 140/100 mmHg,
HR apikal 26 x/mnt tidak teratur, irama jantung kadang tidak teratur, riwayat
hipertensi kronis, cardiomegali ringan, tekanan vena jugularis + 2 cmH2O
|
Setelah
dilakukan perawatan di rumah selama 3 x pertemuan resiko penurunan curah
jantung dapat diatasi dengan kriteria tanda vital dalam batas normal,
meliputi 120/90 mmHg, HR 60-100 x/mnt, hasil kontrol klien dalam batas dapat
dipertahankan
|
Lakukan
pemeriksaan fisik sistem sistem kardiovaskuler, terutama auskultasi nada
apikal, frekwensi dan irama jantung
Pantau
vital sign, terutama tekanan darah
Kaji
kulit terhadap pucat/sianosis
Anjurkan
istirahat psikologis dengan memberikan lingkungan yang tenang dan suasana
yang kondusif
Anjurkan
klien minum obat sesuai dengan program terapi
Anjurkan
klien bila mendapatkan gejala-gejala sesak nafas dan nyeri dada agar segera
berobat ke rumah sakit atau praktek dokter terdekat bila tidak dapat diatasi
dengan istirahat
|
Mengetahui
secara dini adanya gangguan atau penurunan curah jantung
Pada
CHF lanjut, tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat
normal lagi
Pucat
menunjukkan penurunan perfusi perifer oleh karena penurunan COP akibat
refraksitori gagal jantung koroner
Emosi
dan stress fisik dapat meningkatkan beban kerja jantung
Minum
obat secara teratur dapat mempertahankan fungsi jantung dan memperbaiki
secara perlahan fungsi jantung
Mengatasi
komplikasi lebih lanjut atau keadaan gagal nafas
|
Melaksanakan
pemeriksaan fisik secara menyeluruh seperti diuraikan pada data pengkajian di
atas.
Pemeriksaan
vital sign tanggal 14 Desember 2001, meliputi TD 140/100 mmHg, HR 100 x/mnt,
RR 28 x/mnt dan Tenp. 36,8 oC
Keadaan
kulit klien keriput, agak lembab, tidak ditemukan keadaan pucat, sianosis
serta tidak ada lesi atau luka pada kulit
Menganjurkan
klien untuk istirahat untuk mengurangi pengeluaran energi yang berlebihan
sehingga dapat meningkatkan beban kerja jantung
Mengajurkan
klien untuk minum obat secara teratur agar tidak terjadi resistensi terhadap
penggunaan obat tertentu
Mengajurkan
klien bila mendapat gejala sesak nafas dan nyeri dada segera berobat ke rumah
sakit atau praktek dokter terdekat
|
Subjektif
:
Klien
mengatakan bahwa untuk saat ini sesak nafas dan nyeri dada tidak dialami, dan
sudah tidak minum obat lagi sejak awal bulan puasa.
Objektif
:
Keadaan
kulit klien tidak ditemukan pucat atau sianosis, juga tidak ditemukan
lesi/luka, kulit agak kering dan keriput, tekanan darah dalam batas dapat
ditoleransi klien
Analisis
:
Sampai
sejauh ini penurunan curah jantung tidak terjadi atau curah jantung dapat
dipertahankan dalam keadaan normal
Planning
:
Pantau
vital sign setiap kali pertemuan
Ingatkan
klien untuk kontrol ke rumah sakit setelah bulan puasa
Kenalkan
klien gejala-gejala penurunan curah jantung
|
A.
CATATAN
KEPERAWATAN
Hari/tgl
|
No Dx
|
Implementasi dan observasi
|
Hasil evaluasi/modifikasi
|
Nama/paraf
|
Selasa18/12/01
|
1
|
Mengkaji
toleransi klien terhadap aktifitas sehari-hari saat ini
Melaksanakan
penyuluhan tentang penyakit hipertensi kronis sebagai penyebab tersering dari
gagal jantung (CHF) kepada klien dan keluarga
Mengingatkan
keluarga untuk tetap menjaga kebersihan lantai rumah, terutama kamar mandi
untuk mencegah terjadinya kecelakaan
|
Subjektif
:
Klien
mengatakan bahwa ia sudah tahu penyebab kegagalan jantung yang dialaminya
adalah penyakit hipertensi dan sudah dijelaskan dokter di RS, tapi tentang
perawatan di rumah klien mengatakan masih belum memahami secara keseluruhan
Objektif
:
Klien
terlihat memberikan perhatian serius terhadap penjelasan perawat dengan
pertanyaan sekitar penyakitnya
Analisis
:
Klien
mampu melakukan aktifitas ringan selama di rumah
Planning
:
Ingatkan
klien untuk tetap menjaga aktifitas tidak melebihi batas toleransinya
|
|
Rabu 19/12/01
|
2
|
Mengobservasi
kondisi fisik klien
Pemeriksaan
vital sign tanggal 19 Desember 2001, meliputi TD 130/90 mmHg, HR 84 x/mnt, RR
26 x/mnt dan Tenp. 37,3 oC
Keadaan
kulit klien tidak ditemukan keadaan pucat, sianosis serta tidak ada lesi atau
luka pada kulit
Menganjurkan
klien untuk istirahat agar mengurangi pengeluaran energi yang berlebihan
sehingga dapat meningkatkan beban kerja jantung
Mengingatkan
klien untuk segera berobat setelah bulan puasa
Mengenalkan
klien dengan gejala-gejala yang menandai kekambuhan penyakitnya, seperti
sesak nafas, nyeri dada, kelemahan tiba-tiba,
jantung berdebar-debar, tekanan darah tidak terkontrol, dsb.
|
Subjektif
:
Klien
mengatakan bahwa untuk saat ini sesak nafas dan nyeri dada tidak dialami, dan
sudah tidak minum obat lagi sejak awal bulan puasa serta klien berjanji
untuk segera berobat setelah bulan
puasa berlalu.
Objektif
:
Keadaan
kulit klien tidak ditemukan pucat atau sianosis, juga tidak ditemukan lesi/luka,
tekanan darah dalam batas dapat ditoleransi klien
Analisis
:
Penurunan
curah jantung tidak terjadi atau curah jantung dapat dipertahankan dalam
keadaan normal
Planning
:
Pantau
vital sign setiap kali pertemuan
Ingatkan
klien untuk kontrol ke rumah sakit setelah bulan puasa
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar